Anschlussnutzer
Firma/Name, Vorname
Ergänzung zum Firmenname	Registergericht/-nummer (bei Firmen)	Geburtsdatum (bei Personen)
Straße, Hausnummer	Postleitzahl	Ort
Anschlussnehmer
Firma/Name, Vorname
Ergänzung zum Firmenname	Registergericht/-nummer (bei Firmen)	Geburtsdatum (bei Personen)
Straße, Hausnummer	Postleitzahl	Ort
Anschlussstelle
Straße, Hausnummer	Postleitzahl	Ort
Ortsteil bzw. Gemarkung/Flurstück/Flur
Daten der Stromerzeugungsanlage
Bezeichnung Stromerzeugungsanlage:	<Erzeugungsanlage KA_Ort>;<Anlagenschlüsselnummer>
Netz- oder Umspannebene:	<Spannungsebene>
Anschlussscheinleistung am Netzanschluss: (zur Stromentnahme)	<Wert in kVA> kVA	Einspeisekapazität am Netzanschluss: (zur Stromeinspeisung)	<Wert in kVA> kVA
Einspeisekapazität Stromerzeugungsanlage: (zur Stromeinspeisung)	<Wert in kVA> kVA	Anschlusswirkleistung Stromerzeugungsanlage: (zur Stromeinspeisung)	<Wert in kW> kW
Besonderheiten:
Zur Erteilung der vorläufigen Betriebserlaubnis für die vorgenannte Stromerzeugungsanlage liegt die vollständige Dokumentation vor.
Anlagenzertifikat der Stromerzeugungsanlage	<Nummer des Anlagenzertifikats>
Bitte geben Sie die Nummer des Anlagenzertifikats ein
Elektroplanung
Die vorläufige Betriebserlaubnis wird vorbehaltlich der Abnahme und Inbetriebsetzung der Übergabestation und einer bestehenden Reservierung der Einspeisekapazität erteilt. Die vorläufige Betriebserlaubnis gilt für eine Dauer von 6 Monaten nach Inbetriebnahme der Erzeugungsanlage jedoch längstens für 12 Monate nach Inbetriebsetzung der ersten Erzeugungseinheit. Für Prototypen gelten die Fristen der VDE-AR-N 4110 und 4120 (maximal 2 Jahre zur Vorlage des Einheitenzertifikats; danach maximal 1 Jahr zur Vorlage des Anlagenzertifikats und der Konformitätserklärung)
EVIP GmbH	<Ort>, <Datum>
<Name>	<Unterschrift>